Многоплодна бременност

Многоплодна се нарича бременността, при която в организма на жената се развиват едновременно два или повече ембриона. Раждането на два и повече плода се нарича раждане на близнаци. Децата, родени от многоплодна бременност, се наричат близнаци.

По статистически данни честотата на близнаците се колебае от 0,4 до 1,6%. Честотата на многоплодните бременности може да се определи (според Хейлин) по следния начин – близнаци се срещат един път на 80 раждания, тризнаци – едно на 802.

Причините за възникване на многоплодна бременност не са изяснени напълно. В литературата са публикувани многобройни наблюдения, доказващи ролята на наследственото предразположение. Сред причините за многоплодна бременност известно значение има възрастта на майката – честотата на многоплодната бременност нараства с възрастта. Има данни за честотата на близнаци при аномалии в развитието на матката, характеризиращи се с раздвояване (двурога матка, матка с преграда в кухината си и др.). Причините за многоплодието могат да бъдат разделяне на бластомерите (в ранните стадии на раздробяване), възникващи в резултат на хипоксия, охлаждане, нарушение на киселинността и йонния състав на средата, въздействие на токсични и други фактори.

Многоплодна бременност може да възникне в резултат на оплождане на две или повече яйцеклетки, а също и при развитие на два или повече ембриона от една оплодена яйцеклетка.

Близнаците, които се развиват от две (три и т.н.) яйцеклетки, се наричат двуяйчни (многояйчни) или полизиготни, а тези от една яйцеклетка – еднояйчни или монозиготни.

Възникване на двуяйчна (многояйчна) бременност:

Възможно е едновременно съзряване (и овулация) на два или повече фоликула в един яйчник (ovulatio uniovarialis). Могат да съзреят два или повече фоликула и да овулират в двата яйчника (ovulatio biovarialis). Възможен е и трети начин за възникване на многоплодна бременност – оплождане на две или повече яйцеклетки, узрели в един фоликул (ovulatio unifollicularis).

Възникване на еднояйчна бременност:

Предимно възникването на еднояйчни близнаци е свързано с оплождане на яйцеклетка с две и повече ядра.

Единният ембрионален зачатък в стадия на раздробяване се разделя на две части; от всяка част се образува зародиш (плод).

По данни на И. Ф. Жорданиа двуяйчните близнаци се срещат 10 пъти по-често от еднояйчните, според Г. Г. Гентер от 100 многоплодни бременности двуяйчните са 85%, еднояйчните – 15%.

Двуяйчни близнаци. Оплодените яйцеклетки се развиват самостоятелно. След имплантация в маточната лигавица за всеки зародиш се развива собствена амниална и хориална обвивки; по-нататък за всеки близнак се образува отделна плацента с независима съдова мрежа, всяко плодно яйце, освен хорион и амнион, има собствена капсулна обвивка (decidua capsularis). В много случаи между съдовете на самостоятелните плаценти възникват анастомози.

Двуплодните близнаци могат да бъдат еднополови (две момчета или две момичета) или разнополови (момче и момиче). Кръвните им групи могат да бъдат еднакви или различни.

Еднояйчни близнаци. Еднояйчните близнаци имат обща капсулна и хориална обвивка и обща плацента; съдовете (както артериалните, така и венозните) на двата близнака в плацентата се свързват с помощта на многочислени анастомози. Амниалната обвивка на всеки близнак е отделна, преградата между плодните мехури се състои от две обвивки (биамниални близнаци).

Еднояйчните близнаци винаги са от един пол (две момчета или две момичета), приличат един на друг и кръвните им групи са идентични.

При двуяйчните близнаци обвивките на плода се разполагат по средния начин: амнион – хорион, хорион – амнион; при еднояйчните – амнион – амнион.

Важни признаци за диагнозата служат: кръвна група (и други фактори на кръвта), цвят на очите, коса, дерматоглифи на пръстите, форма и разположение на зъбите. При еднояйчните близнаци тези признаци напълно съвпадат. При разнояйчните близнаци тези признаци са сходни в такава степен, както между братя и сестри.

Протичане на многоплодна бременност

При многоплодната бременност към организма на жената се предявяват повишени изисквания: сърдечно-съдовата система, белите дробове, черният дроб, бъбреците и други органи функционират с голямо напрежение. Затова многоплодната бременност протича по-тежко от едноплодната.

Бременните често се оплакват от лесна умора и задух, който се усилва към края на бременността. Причина за задуха е затруднената дейност на сърцето във връзка със значителното избутване на диафрагмата от дъното на матката, размерът на която при многоплодна бременност е по-голям, отколкото при едноплодна. Нерядко се появяват разширени вени на долните крайници. Към края на бременността често се наблюдават учестени позиви за уриниране вследствие на натиска, който уголемената матка оказва на пикочния мехур. Бременните нерядко се оплакват от киселини и парене в епигастриума и запек.

При многоплодната бременност по-често, отколкото при едноплодната, възникват токсикози: повръщане, отоци, нефропатия, еклампсия.

При многоплодната бременност нерядко се среща хидрамнион (многоводие) на единия плод, което води до рязко уголемяване и преразтягане на матката, задух, тахикардия и други оплаквания. Хидрамнион по-често се наблюдава у единия от еднояйчните близнаци. В някои случаи хидрамнион на единия близнак се съпровожда с олигохидрамнион (маловодие) у другия плод.

При многоплодната бременност често възниква преждевременно прекъсване на бременността. При близнаци преждевременно раждане се наблюдава в повече от 25%, а при тризнаци по-често, отколкото при близнаци. Колкото повече са зародишите, толкова по-често се случва преждевременно раждане.

Развитието на близнаците, родени в термин, в повечето случаи е нормално. Но по принцип близнаците се раждат с по-ниска телесна маса в сравнение с единичните плодове. Нерядко съществува разлика в масата на телата на близнаците от 200 – 300 грама, а често и повече.

Неравномерното развитие на близнаците е свързано с нееднаквото постъпване на хранителни вещества по единия плацентарен кръг на кръвообръщение. Нерядко се наблюдава разлика не само в масата, но и в дължината на телата на близнаците. Във връзка с това е била развита теорията на свръхзачеването (superfoetatio). Защитниците на тази хипотеза смятат, че е възможно оплождане на яйцеклетка в различни овулационни периоди, т.е. настъпване на нова бременност при наличие на вече съществуваща, по-рано възникнала, бременност.

Във връзка с неравномерната доставка на хранителни вещества и кислород може да възникне значително нарушаване в развитието и дори смърт на единия близнак. Това по-често се наблюдава при еднояйчни близнаци. Загиналият плод се притиска от втория, добре растящ близнак, околоплодните му води се резорбират, плацентата търпи обратно развитие. Смачканият мумифициран плод се отделя от матката заедно с плацентата след раждането на живия близнак. Хидрамнион на единия плод също може да попречи на правилното развитие на другия близнак. При изразен хидрамнион нерядко се наблюдават различни аномалии в развитието на плода, растящ при излишък на околоплодни води. Понякога се раждат сраснали близнаци (срастването може да бъде в областта на главата, гърдите, корема, таза) и близнаци с други пороци на развитието.

Положението на плодовете в маточната кухина в огромното количество случаи (90%) е нормално. При надлъжно разположение се наблюдават различни варианти на предлежание: двата плода предлежат главично; двата плода предлежат седалищно; единият плод предлежи главично, вторият – седалищно. При това единият плод може да се намира зад другия, което затруднява диагностиката. По-рядко се наблюдава надлъжно разположение на единия плод и напречно – на другия. Най-рядко се среща напречно положение и на двата близнака.

Разпознаване на многоплодна бременност

Диагностицирането на многоплодна бременност често е значително затруднено, особено в първата половина на бременността. Във втората половина на бременността, близо до термина, разпознаването на многоплодната бременност е по-лесно. Въпреки това диагностични грешки в изследването се допускат както в края на бременността, така и дори по време на раждане.

При разпознаването на многоплодна бременност се отчитат следните признаци:

Нарастването на матката при многоплодна бременност става по-бързо, отколкото при едноплодна, затова големината на матката не съответства на срока на бременността. Дъното на матката обикновено стои високо, особено към края на бременността, като обиколката на корема в този период достига 100 – 110 см и повече.

Непостоянни и недостатъчно достоверни признаци са:

а) вдлъбване в областта на дъното на матката (седловидна матка), което се свързва с изпъкването на матката в краищата от едрите части на плодовете;
б) наличие на надлъжно вдлъбване по предната маточна стена, образуващо се в резултат на прилягането на двата плода един към друг, когато са в надлъжно положение;
в) наличие на хоризонтална бразда по предната маточна стена при напречно положение на плодовете.

Малки размери на предлежащата глава при значителен обем на бременната матка и високо разположено маточно дъно също насочват към многоплодна бременност. Наличието на тези признаци се обяснява с това, че при изследването се определя главата на единия плод и таза (в дъното на матката) на другия плод, който лежи малко по-високо.

Усещането на движенията на плода на различни места и опипването на плодни части в различни отдели на корема (както вдясно, така и вляво), също говорят за многоплодна бременност.

Важно диагностично значение има отчетливото определяне в матката при акушерско изследване на три и повече големи плодни части (две глави и един таз или два таза и една глава). Ясното опипване на две глави или два таза убедително говори за близнаци.

Също така голямо значение има наличието в два различни пункта на матката на отчетливо сърцебиене. Този признак е достоверен, когато между тези два пункта има участък (зона, лента), където сърдечните тонове не се аускултират или сърдечната честота в двата пункта е различна. Практиката показва, че само при разлика от 10 удара в минута този симптом говори за близнаци.

Достоверни признаци за многоплодна бременност се получават при ултразвуково изследване, позволяващо да се определи тази диагноза в първата половина на бременността. За диагностика на многоплодна бременност се използва фоноелектрокардиография, с помощта на която могат да се регистрират сърдечните тонове на близнаците не само в последните месеци на бременността, но също и в срок от 20 – 22 седмици и по-рано.

В болшинството случаи разпознаването на многоплодната бременност е възможно при щателно изследване с общодостъпните клинични методи. За диагностиката е важно наличието на няколко признака за многополодна бременност, от които най-важно значение имат данните от палпацията (три големи плодни части) и аускултацията (сърцебиене на два плода).

Протичане на раждането

Раждането може да протече нормално - разкритие, пукане на единия околоплоден мехур и раждане на първия близнак. След това настъпва пауза в родовата дейност с продължителност от 15 минути до 1 час (понякога и повече часове). През това време се усилва ретракцията на мускулатурата и матката се приспособява към новия намален размер. След това родовата дейност се възобновява, пука се и вторият околоплоден мехур и се ражда вторият близнак. Времето между раждането на първия и втория плод обикновено е 20 – 30 минути. След раждането на втория близнак двете плаценти се отделят от стената на матката и се израждат едновременно.

Обаче такова благоприятно протичане на раждането не се случва винаги.

По време на раждането доста често възникват усложнения.

1. Преди всичко трябва да отбележим честото преждевременно раждане, при което усложненията са значително по-чести (преждевременно пукнат околоплоден мехур, неправилно положение на плода, аномалия на родовите сили, кръвотечения и др.), отколкото при раждане в термин.

2. При многоплодната бременност нерядко се наблюдава преждевременно и ранно изтичане на околоплодните води (20 – 30%) на първия плод. Ненавременното пукане на оклоплодния мехур води до забавяне на процеса на изглаждане на маточната шийка и разкритието. Преждевременното и ранно изтичане на околоплодните води е опасно по отношение проникването на микроорганизми в маточната кухина и възникването на асфиксия (задушаване) на плода.

3 Нерядко се наблюдава слабост на родовите сили, свързано с това, че преразтегнатата маточна мускулатура не е в състояние да се съкращава енергично. Преразтягането на маточната стена е свързано с наличието в кухината й на два плода с плаценти и околоплодни води; за това допринася и хидрамниона, който доста често се среща при многоплодна бременност. Причина за слаба родова дейност може да бъде и изключването от активни съкращения на значителна област от миометриума, където се разполагат двете плаценти или една голяма плацента.

4. Във връзка със слабата родова дейност периодът на разкритието се удължава, родилката се уморява, което на свой ред подтиска родовата дейност. Често се затруднява и периодът на изгонването. Продължителността на раждането при многоплодна бременност е по-голяма, отколкото при едноплодна.

5. След раждането на първия близнак може да настъпи преждевременно отлепване на плацентата както на родилия се, така и на все още неродения плод (или на общата плацента). При това възниква силно кръвотечение, което застрашава здравето на родилката, както и води до асфиксия на плода. Преждевременно отлепена плацента след раждането на първия плод се среща в 3 – 4% (до 7%) от раждането на близнаци.

6. Често се наблюдава късно пукане на втория околоплоден мехур. Ако в този случай не се пукне изкуствено мехура, раждането на втория плод се забавя с много часове.

7. След раждането на първия плод процесът на ретракция на мускулатурата може да не е достатъчно активен, кухината на матката не се смалява веднага, при което възникват условия за движение на втория плод и възможното му обръщане в маточната кухина. Плод, който се е намирал в напречно положение, може да премине в надлъжно; среща се и преход от надлъжно в напречно положение, при което раждане без акушерска операция е невъзможно.

8. Много рядко, но изключително тежко усложнение, е едновременното навлизане в таза на главите на двата близнака, при което настъпва така наречената колизия на близнаците. Това усложнение възниква, когато първият близнак се ражда в седалищно предлежание, а вторият – в главично; възможни са и други начини на сцепление. При това състояние се налага да се прибегне до акушерска операция.

9. При многоплодна бременност е значително по-често раждането на мъртъв плод, отколкото при едноплодна. Това зависи от голямата честота на преждевременно раждане и функционалната незрялост на недоносените плодове, също от усложненията, които при многоплодна бременност възникват нерядко и водят до вътреутробна асфиксия; имат значение и хирургичните намеси.

10. В послеродовия период често възниква кръвотечение в резултат на непълно отлепване на плацентата или във връзка със задържани плацентарни части. Нарушеният процес на отлепване на плацентата и израждането й води до понижена съкратителна способност на матката.

11. В послеродовия период се наблюдава забавяне на инволюцията на матката; следродилните заболявания възникват по-често, отколкото след раждането на един плод. Това зависи не само от забавената инволюция, но също и от значителната честота на усложненията и хирургическите намеси по време на раждане.

Водене на раждането

Честите усложнения по време на раждане дават основание те да се считат при многоплодна бременност като гранични между физиологични и патологични състояния. При многоплодната бременност често се налага да се прилагат акушерски способи, операции и лекарства.

Воденето на раждането изисква голямо внимание и търпение. Необходимо е внимателно да се наблюдава състоянието на родилката и на плодовете, динамиката на раждането, навреме да се храни родилката с висококалорични, лесно усвояеми храни, да се следи функцията на пикочния мехур и на червата, системно да се прави тоалет на външните полови органи.

При слаби контракции се налага да се стимулира родовата дейност с медикаменти. Други вмешателства в периода на разкритието обикновено не се налагат. Само при хидрамнион се прибягва до изкуствено преждевременно пукане на околоплодния мехур. След изтичането на излишното количество околоплодна течност прекомерното разтягане на матката изчезва и съкратителната способност на маточната мускулатура се подобрява. Водите трябва да се оттичат бавно, тъй като бързо изтичане  може да доведе до редица неблагоприятни последици: изпадане на пъпна връв, на ръчичка, преждевременно отлепване на плацента. За тази цел околоплодния мехур се пука отстрани, като ръката на оператора не се маха веднага от влагалището и по този начин не позволява бързо изтичане на околоплодни води.

Периодът на изгонването също се оставя на естествения му ход. Към активни действия се прибягва само при възникване на усложнение, застрашаващо здравето на майката или на плода. При слаба родова дейност се прилагат средства за усилването й, прави се профилактика на асфиксията на плода.

След раждането на първия плод внимателно се лигира не само плодния, но и майчиния край на пъпната връв. Това е необходимо защото след раждането на първия плод не е възможно да се определи дали близнаците са еднояйчни или двуяйчни. При еднояйчни близнаци вторият плод може да загине от кръвозагуба (през пъпната връв на първия плод, ако не е лигирана).

След раждането на първия плод се прави външно изследване и се изяснява положението на втория плод и характерът на сърцебиенето му. При добро състояние на родилката, надлъжно разположение на плода, отсъствие на асфиксия и други усложнения раждането продължава да се води изчаквателно.

Ако в рамките на 30 минути вторият плод не се роди, пука се втория околоплоден мехур (околоплодните води се изпускат бавно) и раждането продължава по естествен начин. Някои акушери предлагат по-ранно пукане на околоплодния мехур (след 10 – 15 минути). Обаче изчакването в течение на 30 минути е желателно в такъв смисъл, че през това време матката се свива и моторната й функция се усилва. При напречно положение на втория плод се прави ротация на плода за крака и извличането му през родовите пътища.

Ако възникне асфиксия на плода или кръвотечение от родовите пътища, незабавно се прави ротация на плода и извличане през родовите пътища, ако главата се намира високо; ако се намира в кухината на таза или на изхода му, раждането се завършва чрез налагане на форцепс. При тазово предлежание плода се извлича за крака или за ингвиналната гънка.

Третият период на раждането изисква особено внимание. Необходимо е внимателно да се следи състоянието на родилката и количеството кръвозагуба. В началото на послеродовия период на родилката се прави мускулно 1 мл питуитрин или интравенозно (капково) окситоцин с цел профилактика на обилното кръвотечение. При възникване на кръвотечение незабавно се предприемат мерки за извличане на плацентата от маточната кухина. При наличието на признаци за израждане на плацентата, тя се отделя с външни методи. Ако плацентата не може да се изроди, а кръвотечението е значително, се прилага мануална екстракция на плацентата. Тази манипулация се прави под анестезия. Плацентата се оглежда внимателно, за да се убедим в нейната цялост и да се установи дали близнаците са еднояйчни или двуяйчни.

В първите часове след раждането трябва да се следи състоянието на родилката, съкращението на матката и количеството кръв, отделящо се от половите пътища. При вяло съкращение на матката се прави окситоцин (повторно), метиелргометрин и други утеротонични средства, на корема се слага мехур с лед; при необходимост се прави масаж на матката и други мерки за борба с кръвозагубата.

В послеродовия период при многоплодна бременност инволюцията на матката е по-бавна, отколкото след раждане на един плод. Затова е необходимо да се наблюдава характера на отделените лохии, съкращението на матката и общото състояние на родилката. При необходимост се назначават средства, съкращаващи матката. За такива родилки са полезни гимнастически упражнения, които укрепват мускулите на коремната стена и на тазовото дъно.